आरोग्य विम्यातील क्रांतिकारी बदल

विमा नियामक आणि विकास प्राधिकरणाने (इर्डा) २९ मे २०२४ रोजी गेल्या वर्षात विविध विमा निर्णयासंदर्भात जारी केलेल्या ५५ परिपत्रकांचे एकत्रीकरण करून; तसेच त्याव्यतिरिक्त काही नवे बदल अंतर्भूत करून एक नवे मास्टर परिपत्रक जारी केले. त्यामुळे आता जुन्या प्रत्येक परिपत्रकाचा संदर्भ देण्याची आवश्यकता भासणार नाही. हे सर्व बदल ग्राहककेंद्री असून देशाच्या विमा व्यवसायातील ‘गेमचेंजर’ ठरणार आहेत. या मास्टर परिपत्रकात आरोग्य विम्याबाबत काही क्रांतिकारी सुधारणा करण्यात आल्या असून, त्यामुळे ग्राहकांना मोठा दिलासा मिळाला आहे.

1) ग्राहक माहितीपत्रक

ज्या वेळी ग्राहक विमा उतरवितो त्यावेळी त्याला विमा कराराची प्रत दिली जाते. तथापि, विमा पॉलिसीच्या शर्ती व अटी अतिशय बारीक अक्षरात मुद्रित केलेल्या असतात व ग्राहक त्या कधीही वाचत नाही. त्यामुळे त्याला कराराच्या अटी कधीही समजत नाहीत. त्याच्या अनभिज्ञतेमुळे आर्थिक नुकसान होते. या त्रुटीवर मात करण्यासाठी विमा कराराच्या ठळक बाबी सारांश रुपात एका माहितीपत्रकात देण्याची तरतूद करण्यात आली आहे. त्यात विम्याचा प्रकार, विम्याची रक्कम, कव्हरेज, प्रतीक्षा कालावधी, पॉलिसी रिन्यूअल आदींचा समावेश असेल.

2) रुग्णालयातून डिस्चार्जसाठी पैसे देण्याचा निर्धारित कालावधी

अ) रुग्णालयातील बिलाचे पैसे दिल्याशिवाय रुग्ण बाहेर पडू शकत नाही. त्यामुळे आरोग्य विमा असलेल्या रुग्णाला डिस्चार्ज मिळाल्यापासून तीन तासांच्या आत विमा कंपनीने सर्व पैसे देण्याचे बंधन घातले आहे. कोणत्याही परिस्थितीत, पॉलिसीधारकाला डिस्चार्ज मिळाल्यानंतर विमा कंपनीने दावा मंजूर करून पैसे देण्यास विलंब लावल्यामुळे दीर्घकाळ तिष्ठत राहण्यास भाग पाडले जाणार नाही.

ब) तीन तासांपेक्षा जास्त उशीर झाल्यास, रुग्णालयाकडून आकारण्यात येणारी अतिरिक्त रक्कम विमा कंपनीला भागधारकाच्या निधीतून भरावी लागेल.

क) उपचारादरम्यान पॉलिसीधारकाचा मृत्यू झाल्यास, विमा कंपनीने विमा रक्कम देण्याच्या विनंतीवर त्वरित प्रक्रिया करणे बंधनकारक आहे.

ड) जोपर्यंत पैसे दिले जात नाही, तोपर्यंत रुग्णालये मृतदेह ताब्यात देत नाहीत त्यासाठी ही प्रक्रिया जलद व्हावी व मृतदेह ताबडतोब रुग्णालयातून बाहेर यायला हवा अशी प्रक्रिया राबविण्याचे निर्देश आहेत.

3) हप्ता भरण्यासाठी वाढीव कालावधी

अ) विमा हप्ता मासिक हप्त्यात भरला जात असेल, तर तीस दिवसांचा वाढीव कालावधी देय तारखेपासून उपलब्ध असणार आहे.

ब) वाढीव कालावधीत पॉलिसीचे नूतनीकरण केल्यास, पॉलिसी अंतर्गत जमा झालेले सर्व क्रेडिट्स (विमा रक्कम, बोनस, विशिष्ट प्रतीक्षा कालावधी, आधीच अस्तित्वात असलेल्या रोगांसाठी प्रतीक्षा कालावधी आदी) संरक्षित केले जातील.

4) आरोग्य विमा पॉलिसीचे नूतनीकरण

अनेक विमा कंपन्या विमा ग्राहकाने दावा केला म्हणून त्याची आरोग्य विमा पॉलिसी नूतनीकरण करीत नाहीत. आता विमा ग्राहकाने विमा हप्ता भरल्यास कंपनीस नूतनीकरण नाकारता येणार नाही.

5) कॅशलेस सुविधेला मान्यता

अ) प्रत्येक विमा कंपनीने १०० टक्के कॅशलेस क्लेम सेटलमेंट वेळेत पूर्ण करणे बंधनकारक आहे.

ब) कॅशलेस विनंतीवर एक तासात निर्णय घेणे अनिवार्य आहे.

क) कॅशलेस विनंत्यांसाठी कंपन्यांनी रुग्णालयात हेल्प डेस्कची व्यवस्था करणे अपेक्षित आहे.

6) विमाकरार रद्द करण्याचा कालावधी

एक वर्ष किंवा त्याहून अधिक मुदतीच्या पॉलिसींच्या बाबतीत आता विमा ग्राहकास कराराच्या अटी आणि शर्तींचे पुनरावलोकन करण्यासाठी ३० दिवसांचा कालावधी (पॉलिसी दस्तऐवज मिळाल्याच्या तारखेपासून) उपलब्ध राहणार आहे. ग्राहक समाधानी नसेल, तर ती पॉलिसी रद्द करण्याचा व सर्व विमा हप्ता परत मिळविण्याचा अधिकार आहे.

7) विमा पॉलिसी पोर्टेबिलिटी

पॉलिसीधारकाला पॉलिसी एका विमा कंपनीकडून दुसऱ्या विमा कंपनीकडे हस्तांतर (पोर्ट) करण्याचा पर्याय उपलब्ध करण्यात आला आहे. पॉलिसीधारक (कौटुंबिक कवच आणि गट विमा पॉलिसींखालील सर्व सदस्यांसह) विम्याची रक्कम, नो क्लेम बोनस, विशिष्ट प्रतीक्षा कालावधी, क्रेडिटही हस्तांतरित करू शकतात.

8) नो-क्लेम बोनस अधिकार

नो-क्लेम बोनस मिळविण्यासाठी नूतनीकरणाच्या वेळी विमा हप्त्यात देय हप्त्यापेक्षा काही टक्क्यांची सवलत घेऊन किंवा आहे त्याच हप्त्यात विमा संरक्षण वाढवून घेण्याची तरतूद करण्यात आली आहे.

9) दावा पूर्तता

अ) कोणताही दावा पुनरावलोकन समितीच्या मान्यतेशिवाय फेटाळला जाणार नाही.

ब) दावा फेटाळला गेला किंवा अंशतः नाकारला गेला, तर पॉलिसी दस्तऐवजाच्या विशिष्ट अटी व शर्तींचा संदर्भ देऊन संपूर्ण तपशीलांसह तपशील ग्राहकास कळवला जाईल.

क) विमाकंपन्या आणि टीपीए रुग्णालयांकडून आवश्यक कागदपत्रे गोळा करतील. पॉलिसीधारकास कागदपत्रे सादर करण्याची आवश्यकता असणार नाही.

10) पॉलिसीधारकाच्या तक्रारींचे निवारण

विमाकर्त्याकडे तक्रार निवारण प्रक्रियेची मजबूत प्रणाली असणे आवश्यक आहे.

11) लोकपाल निवाड्याची अंमलबजावणी

विमा कंपनीने निवाडा मिळाल्यापासून ३० दिवसांच्या आत विमा लोकपालच्या निवाड्याचे पालन करणे आवश्यक आहे. तसे न केल्यास प्रति दिन ५००० रुपये तक्रारदारास देय असेल.

12) पाच वर्षांपूर्वी केलेले चुकीचे प्रकटीकरण

विमा करार हा संपूर्ण विश्वासावर (Utmost goodfaith) अवलंबून असतो. त्यात आता शिथिलता आणून फसवणूक वगळता, प्रकटीकरण न करणे, चुकीचे वर्णन पाच वर्षांपूर्वी केले असल्यास कोणतीही आरोग्य पॉलिसी आणि आरोग्य विम्याचा दावा फेटाळता येणार नाही, असे बंधन घालण्यात आले आहे.

13) सद्य शारीरिक, मानसिक आजारावर विमा शक्य

कोणत्याही सद्य शारीरिक किंवा मानसिक आजारावर आता आरोग्य विमा उतरविणे शक्य आहे. पूर्वी हे शक्य नव्हते. किंबहुना काही मधुमेहासारखे आजार असल्यास आरोग्य विमा मिळत नव्हता, आता हे शक्य झाले आहे. आता वय हा निकष राहणार नसून, कोणत्याही वयाच्या व्यक्तीस आजार असला नसला, तरी आरोग्य विमा मिळणार आहे.